Trapianti pediatrici - Rischi e costi della dispersione

Le mamme dei bambini salvati dal dottor Oppido all’Ospedale Monaldi hanno pienamente ragione a sostenerlo: la sua équipe ha salvato molte vite, e questo merita riconoscimento e gratitudine.

Ma la tragedia del piccolo Domenico evidenzia un problema più ampio – e soprattutto più risolvibile di quanto sembri.

I numeri contano più del talento individuale.

I trapianti cardiaci pediatrici sono interventi estremamente rari e complessi. Nel 2024, in tutta Italia, ne sono stati eseguiti solo 32 – meno di uno a settimana, distribuiti su più centri. Questo significa che ogni singolo centro opera pochissime volte l’anno.

Ed è proprio qui il punto.

Tutta la letteratura scientifica sulle learning curve chirurgiche dimostra che la sicurezza degli esiti dipende dal volume operatorio: non da quanto un chirurgo sia talentuoso in astratto, ma da quante volte esegue quella procedura ogni anno, in quel contesto, con quella équipe. Un chirurgo eccellente che opera due volte l’anno è strutturalmente più a rischio di un chirurgo competente che opera ogni settimana. Non è un giudizio sulla persona – è una legge della pratica umana.

La learning curve non è individuale: è di squadra.

Ed è qui che il discorso diventa ancora più importante. Il trapianto cardiaco pediatrico non è un atto chirurgico isolato: coinvolge cardiologia pediatrica, immunologia, terapia intensiva, infettivologia, perfusionisti, anestesisti dedicati e follow-up a lungo termine. Ognuna di queste competenze ha la propria curva di apprendimento – e tutte devono funzionare insieme. Il punto critico non è solo se il chirurgo sa operare. È se l’anestesista conosce i protocolli specifici pediatrici. Se il perfusionista ha gestito quel tipo di bypass abbastanza volte. Se la terapia intensiva sa riconoscere precocemente un rigetto o un’infezione opportunistica nei primi giorni post-trapianto. Se il team sa comunicare in modo strutturato durante la procedura. La learning curve, in altre parole, non si allena solo individualmente: si allena come team. E un team che opera raramente non può raggiungere né mantenere quel livello di coordinamento. Non basta essere bravi: servono protocolli, checklist, e tempi definiti.

La differenza tra un centro ad alto volume e uno a basso volume non è necessariamente il talento dei singoli – è la standardizzazione dei processi. I centri di riferimento internazionali lavorano con protocolli codificati per ogni fase:

Prima del trapianto esiste un protocollo di valutazione del ricevente con criteri immunologici, cardiologici e nutrizionali che devono essere verificati sistematicamente, non affidati alla memoria individuale. La gestione del donatore prevede tempistiche precise: dal momento dell’accettazione dell’organo, ogni minuto è critico, e il cold ischemia time deve rimanere entro finestre ben definite.In sala operatoria, i centri ad alto volume utilizzano checklist chirurgiche strutturate: analoghe alle checklist dell’aviazione – che riducono gli errori di omissione. Ogni passaggio viene verificato ad alta voce, da più persone, in modo indipendente. Dopo l’intervento, il protocollo immunosoppressivo deve essere avviato con timing preciso, monitorato con frequenze prestabilite, e adattato secondo algoritmi condivisi dall’intero team. Il follow-up a lungo termine segue calendari di biopsie, ecocardiogrammi e valutazioni infettivologiche che non possono essere improvvisati. Nessuno di questi elementi dipende dall’essere “bravi”, dipende dall’essere allenati a farlo, ripetutamente, in modo sistematico.

La vera eccellenza è nella governance.

E qui arriviamo al punto più scomodo e più importante. La sanità eccellente non si raggiunge soltanto con l’eccellenza dei singoli professionisti. Si raggiunge con l’eccellenza nella governance: nella capacità di un sistema di decidere dove concentrare le risorse, come misurare gli esiti, e quando un centro deve smettere di fare qualcosa che non può fare abbastanza spesso per farlo bene. Per questo motivo, molti esperti suggeriscono di concentrare i trapianti pediatrici nei pochi centri che possano garantire volumi adeguati – come il Bambino Gesù a Roma, il Meyer a Firenze o il Gaslini a Genova. Non per penalizzare gli altri, ma per proteggere i bambini.

Non si tratta di discutere il valore dei singoli medici. Si tratta di costruire un sistema in cui quei medici possano lavorare nelle condizioni migliori: con volumi sufficienti, protocolli condivisi, team allenati e una governance che metta la sicurezza dei pazienti davanti a ogni altra logica.

La vera domanda resta: vogliamo garantire ai bambini le migliori possibilità di successo – o continuare a distribuire procedure rare su troppi centri, disperdendo esperienza e aumentando il rischio? Articolo a cura del professor Antonio Giordano